抑郁症是一种常见、致残性颇高的精神障碍，常为患者及家庭带来巨大的经济压力。许多患者在药物以外还需心理治疗，而疗效最确切的认知行为疗法（CBT）通常操作复杂且花销昂贵。在此背景下，一种简便的替代心理治疗——行为激活（BA）应运而生。BA通过为患者安排愉悦感和掌控感较高的活动，来激活他们的行为，在增加积极强化作用的同时避免回避退缩行为，使患者重新投入到正常的生活状态。无专业心理治疗背景的初级心理健康工作者也可通过简单的培训快速掌握BA技能，因此BA相较于CBT花费更低，更易在低收入国家推行。

为了验证BA的有效性及安全性，David A Richards教授等进行了一项随机对照、非劣性试验，对BA与CBT针对成人抑郁症的临床疗效及性价比进行了对比，结果7月22日发表于《柳叶刀》，要点如下：

研究内容

在此项随机、对照、非劣性试验共从英国德文郡、达勒姆郡及利兹郡初级医疗及心理治疗机构招募了440名重性抑郁障碍成年患者（DSM-Ⅳ），时间跨度为2012年9月26日-2014年4月3日。排除了正在接受心理治疗、有酒精或物质依赖史、过去2个月曾有强烈自杀观念或自杀未遂、认知受损、双相障碍、精神病或存在精神病性症状的患者。利用计算机将受试者随机分层（按抑郁严重度：PHQ-9得分＜19或≥19；抗抑郁药使用；招募地点）分配至BA或CBT组，接受来自初级心理健康工作者的BA或心理治疗师的CBT治疗，治疗时长12个月，采用NICE指南推荐的BA及CBT频率，每次为60分钟面对面治疗。

采取开放标签治疗，但结局评估结果被隐藏。主要转归为第12个月时的抑郁症状严重度（PHQ-9）。采用改良意向治疗（Modified Intention to treat-mITT）分析法对全部数据进行分析，并采用符合方案集（PP）分析法对至少接受8次治疗的受试者进行了疗效及安全性分析。非劣性范围为PHQ-9得分相差1.9以内。

主要结果

440名受试中，221名（50%）随机分配至BA组，219名（50%）随机分配至CBT组。mITT人群包括BA组175名（79%）、CBT组189名（86%）。PP人群包括BA组135名（61%）、CBT组151名（69%）。

BA组受试总体平均治疗次数为11.5次（SD=7.8），CBT组为12.5次（7.8）。完成至少8次治疗的PP人群中，BA组平均治疗次数为16.1次（5.3），CBT组为16.4次（5.4）。

疗效

▲  抑郁症状上，mITT及PP分析均显示，BA疗效非劣于CBT。（PHQ-9得分mITT：CBT 8.4 [SD7.5]，BA 8.4 [7.0]，平均差异0.1 [95%CI：-1.3~1.5]，p=0.89；PHQ-9得分PP：CBT 7.9 [7.3]，BA 7.8 [6.5]，平均差异0.0 [-1.5~1.6]，p=0.99）；

▲  mITT及PP分析均显示，在焦虑、抑郁状态、非抑郁天数及焦虑诊断等方面，BA组与CBT组均无显著差异。在至少存在一种焦虑诊断的受试数量上，二组无显著差异（BA组43人（28%），CBT组43人（27%）；mITT分析χ2 =0.08，p=0.78）；

▲  PP人群的61%、mITT人群的70%在12个月后达到抑郁缓解或治疗应答标准，缓解率及应答率在二组间无显著差异。

安全性

试验中2名（1%）患者出现与试验无关的死亡（1名来自BA组，因多药中毒死亡；1名来自CBT组，因癌症死亡）。共出现15次与抑郁症相关、但与治疗无关的严重不良事件（3次发生于BA组，2人药物过量，1人自伤；12次发生于CBT组，涉及8人，其中7人药物过量，1人自伤）。

性价比

图1 BA与CBT疗效及开销对比（Richards DA, etal. 2016）

▲  第18个月时，对数据完整的159名（90%）BA组患者及168名（93%）CBT患者分析显示，二组的平均治疗开销差异显著；

▲  BA组的花销显著更低（BA：￡1841.67，CBT：￡2282.40；差异-￡440.73 [95%CI -1007.71~126.26]，p=0.13），且质量调整生命年（QALY）更佳（BA：1.22，CBT：1.19；差异0.03[-0.06~0.11]，p=0.55）。即BA相对于CBT性价比更高。

结论

研究结果表明，无论采用mITT还是PP分析，均显示在抑郁症治疗中BA疗效非劣于CBT，且花费更低。BA作为较BCT更为简便的心理治疗手段，可通过初级心理健康工作者为抑郁症患者提供花销更低、但同样有效的治疗，疗效并不劣于CBT。BA提供者并不需要昂贵及专业性训练，使得这种有效的心理治疗更利于广泛开展，特别是满足低收入国家患者的需要。

文献索引：Richards DA, et al. Cost and Outcome of Behavioural Activationversus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised,controlled, non-inferiority trial. The Lancet. Published Online: 22 July 2016. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31140-0